1 курс / Психология / Нейронауки

Нейропсихология	91

ния речи выражены негрубо и возникают только в виде повторе ния незнакомых слов или при письме.

Нарушения речи при поражениях правого полушария. Домини рование левого полушария в отношении речи является относи тельным и пересматривается с точки зрения функциональной специализации полушарий. До 4 летнего возраста правое полу шарие обеспечивает речь почти так же функционально, как и левое, но по мере совершенствования грамматического строя язы ка начинает постепенно утрачивать эту свою способность и пе редавать ее левому полушарию. Свидетельством существенной роли правого полушария в обеспечении речевых функций в ран нем возрасте является и то, что у детей нарушения речи при пра вополушарной патологии возникают значительно чаще, чем у взрослых (до пяти лет в 13–35% случаев по сравнению с 3% у взрослых). Предполагается, что в норме левое полушарие по мере созревания мозолистого тела начинает оказывать активное тор мозящее влияние на лингвистические способности правого. Ле вое полушарие отчетливо преобладает при наиболее сложных произвольных формах речи и других психических функциях, опосредованных системой речевых связей. В то же время правое полушарие после пяти лет начинает специализироваться на ре гуляции нелингвистических компонентов речи и речевых авто матизмах (последние произносятся как единое целое, не подда ющееся разложению на звуковые единицы).

Формирующаяся в раннем детстве способность дифференци ровать интонационные характеристики речи реализуется у взрос лого (правши) правым полушарием. Им же распознаются голоса знакомых людей. В нем хранятся звуковые и слоговые сочета ния, сопровождающие пение без слов. Это же полушарие осуще ствляет глобальное восприятие и воспроизведение звукового абриса (контурного, линейного изображения) слова, что позво ляет больным с выраженной афазией не только понимать ситуа тивную речь, оперировать интонациями, понимать содержание юмористических текстов и смысла, но и сохранять способность к чтению отдельных слов или раскладыванию надписей к кар тинкам.

Правое полушарие в известной степени хранит в своей памя ти сведения об элементарном числе и соотносит это понятие с

https://t.me/medicina_free

92	НЕЙРОНАУКИ

символами цифрами как с иероглифами, чем объясняется неко торая сохранность счета даже при тяжелых моторных афазиях. Клинические исследования показывают, что при поражении правого полушария у праворуких могут возникать слабо выра женные речевые расстройства, названные дисфазиями. При уда лении левого полушария в некоторых случаях речь целиком не распадается — больные понимают некоторые отдельные вопро сы, дают на них краткие ответы, выполняют простые речевые инструкции, требующие ответа в невербальной форме. При пра восторонних поражениях лобных областей наблюдаются нару шения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонно сти высказывания, изменения тональности голоса, силы звуча ния, изменения темпа речи (замедления или ускорения), легких артикуляционных затруднений, похожих на акцент. Ней ропсихологические исследования при преходящем угнетении правого или левого полушария (после окончания односторон них электросудорожных припадков) обнаружили, что наиболее заметным признаком изменений речи при правостороннем воз действии является искажение восприятия просодики и просо дических компонентов собственной речи (исчезает идентифи кация интонационно выразительных компонентов) (Л.Я. Бало нов, В.Л. Деглин, 1976). Теряется способность узнавания эмо ций по речевому высказыванию, из за чего страдает коммуника тивная функция речи в целом.

Аграфия (дисграфия) — нарушение способности правильно писать по форме и смыслу. Встречается как составная часть ам нестических и апраксических расстройств, а также при различ ных вариантах афазий. Нейропсихологический анализ письма, проведенный как Лурией, так и современными исследователя ми, показал, что в функциональную систему письма входят сле дующие компоненты:

1)процессы переработки слухоречевой информации (звуко вой анализ услышанного, слухоречевая память);

2)дифференциация звуков на основе кинестетической ин формации;

3)актуализация зрительных образов букв;

4)ориентация элементов буквы, строки в пространстве;

https://t.me/medicina_free

Нейропсихология	93

5)кинетическое программирование графических движений;

6)планирование, реализация и контроль акта письма;

7)поддержание рабочего состояния, активного тонуса коры. Выделяют первичные нарушения письма: чистую («амнести

ческую») аграфию и апрактическую аграфию.

Чистая (амнестическая) аграфия. Чистая аграфия является ком понентом синдрома Герстмана (пальцевая агнозия, нарушение ориентировки в правом левом, акалькулия), т. е. типична для поражения теменно височно затылочных отделов левого полу шария. Для этой формы характерны трудности в перекодирова нии необходимой фонемы в графему (единицу письменного язы ка, выступающую в различных начертаниях). Больные путают порядок букв в словах, пропускают буквы или заменяют их дру гими (так называемые литеральные параграфии); пропускают слова, знаки препинания или заменяют их другими (вербальные параграфии). Затруднения возникают при спонтанном письме и письме под диктовку, тогда как списывание остается сохран ным.

Больные не могут найти графему, соответствующую заданной фонеме; происходит отчуждение графического образа буквы от ее фонетического значения. Поэтому, получив задание написать под диктовку некую букву, больной долго ищет соответству ющую графему и часто ошибается. Особенно тяжелые расстрой ства выявляются при попытках самостоятельного письма. Ти пичны грубые литеральные параграфии, аграмматизм, пропус ки слов и знаков препинания в предложениях. Нередко встреча ется «зеркальное» письмо либо его элементы при письме левой рукой у правшей.

Апрактическая аграфия возникает при поражении угловой и надкраевой извилин левого полушария. По существу эта фор ма — проявление идеаторной апраксии. Больные не знают, как придать своей руке положение, необходимое для письма. Они не могут осуществить письменные двигательные программы в нужной последовательности. При письме искажаются или не правильно соотносятся в пространстве различные фрагменты букв или некоторые буквы изображаются зеркально. В тяжелых случаях дело доходит до полного распада рисунка буквы. Вместе с тем больной знает, что именно надо писать, способен найти

https://t.me/medicina_free

94	НЕЙРОНАУКИ

букву, но проблемы с ее написанием появляются в результате нарушения организации и осуществления самого движения.

Хорошо известен случай больного Засецкого, описанный А.Р. Лурией в книге «Потерянный и возвращенный мир». Он получил ранение с повреждением теменно затылочной области левого полушария. В результате — аграфия, алексия, правосто ронняя гемианопсия. Главное, что удалось восстановить у него, — это письмо. Сначала он пытался писать, мучительно вспоминая зрительный образ буквы и выискивая движение, которое нужно сделать, чтобы провести линию. Но вот ему предложили напи сать не по буквам, а сразу, не отрывая карандаш от бумаги. Он быстро написал слово «кровь», хотя сам не помнил, что написал, потому что не мог прочесть собственноручно написанное.

Сейчас это можно объяснить с позиций функциональной асимметрии мозга. Если аналитический — побуквенный — мо дус обработки относится к сфере левого полушария, то такой способ восстановительного обучения для поражения левого по лушария не годится. А вот целостный — гештальтный — модус переработки информации, свойственный правому полушарию, как раз позволяет писать целый графический образ слова, при чем подсознательно «выскакивает» эмоциогенное слово «кровь». Такая апелляция к сохранным правополушарным механизмам оказывается чрезвычайно эффективной. Тут нужно учитывать, что в условиях угнетения одного полушария функции другого полушария — интактного — раскрепощаются от тормозных вли яний, т. е. облегчаются реципрокно (взаимосвязанно).

Акалькулия характеризуется нарушением счетных операций и может возникать при различных локализациях очагов пора жения.

1. При поражении затылочной области обоих полушарий на рушается представление о числе; происходит распад зрительно го образа цифры, из за чего числа перестают быть знаками, от ражающими количество. При этом цифры начинают смешивать ся, плохо узнаются, особенно если они близки по начертанию (6 и 9). Эти нарушения носят оптико гностический характер и сходны с оптической алексией.

https://t.me/medicina_free

Нейропсихология	95

2.При поражении теменно затылочной области левого по лушария нарушаются представление и восприятие простран ственного расположения цифр, составляющих разрядное число. Многозначные числа читаются отдельными цифрами; числа с одинаковыми цифрами, но расположенными в другой последо вательности, воспринимаются как идентичные (187 и 781). Осо бенно трудно узнавание римских цифр — IV и VI: больные оце нивают их неверно, либо смешивают. Такие же ошибки возника ют и при записи римских чисел.

3.Наконец, поражение угловой извилины теменной доли левого полушария приводит к утрате способности выполнять простые арифметические действия. Грубо нарушаются счетные операции с переходом через десятки и осознание величины мно гозначных чисел по отдельным входящим в него значениям: например, число 178 воспринимается как большее, чем 201. За бывается последовательность счета при вертикальном способе вычисления, становятся недоступными операции с дробями.

Эти три формы акалькулии носят название первичных, часто сочетающихся с семантической афазией. Вторичные акалькулии возникают при иных формах афазий (амнестической, моторной) на базе их специфических расстройств. Так, при поражениях префронтальных отделов на фоне нарушений целенаправленной деятельности ухудшаются планирование счетных операций и контроль за их выполнением.

Алексия (дислексия)

Нарушения чтения, проявляющиеся либо в виде неузнава ния отдельных букв (литеральная алексия), либо в виде неузнава ния целых слов (вербальная алексия). Наблюдается при пораже нии затылочно теменных отделов левого полушария. В основе алексии лежит нарушение зрительного восприятия букв или слов. Таким образом, это синдром гностических расстройств.

Дислексия известна как специфическая неспособность к чте нию у детей с нормальным интеллектом; она возникает при по ражении лобной (премоторной) и теменной областей левого по лушария.

https://t.me/medicina_free

96	НЕЙРОНАУКИ

При литеральной дислексии нарушено узнавание букв. Боль ные смешивают буквы, близкие по начертанию; не могут подо брать одинаковые буквы разного шрифта; при списывании сри совывают буквы как фигуры («рабское копирование»). Письмо не нарушено, но прочесть написанное больной не может.

При вербальной дислексии нарушена зрительная схема сло ва; больной не может объединить буквы в одну симультанную структуру и узнать слово в целом. Спонтанное письмо наруше но, тогда как списывание сохранно.

Главное нарушение при дислексии заключается в стойкой неспособности овладеть слогослиянием и автоматизированным чтением целыми словами. Это нередко сопровождается недо статочным пониманием прочитанного. Синдром дислексии включает явления эмоционально волевой незрелости, церебра стенические нарушения, специфические нарушения внимания, памяти. У мальчиков дислексия встречается значительно чаще, чем у девочек.

Классификация дислексий (А.Н. Корнев, 1995):

■Конституциональная дислексия развивается на основе ге нетической предрасположенности и сопровождается по вторными семейными случаями среди родителей. Это самая легкая форма дислексии, отличается сравнитель но благоприятным прогнозом. Затруднения обычно ог раничиваются только чтением и не распространяются на письмо.

■Энцефалопатическая дислексия возникает на резидуаль но органической основе и сопровождается психооргани ческой симптоматикой. Нарушения чтения достигают значительной тяжести и довольно стойки.

■Конституционально энцефалопатическая дислексия пред ставляет собой смесь предыдущих двух форм и характери зуется наиболее тяжелыми и стойкими расстройствами.

Клинико психопатологические симптомы включают черты эмоциональной незрелости, а также явления гиперактивности. Синдром психического инфантилизма проявляется в том, что больные дислексией более непосредственны, внушаемы, неса мостоятельны. Эмоциональные реакции обычно живые, но не достаточно дифференцированные. Обращают на себя внимание

https://t.me/medicina_free

Нейропсихология	97

склонность к легковесным суждениям, беспечность, недостаточ ная самокритичность. При возникновении затруднений даже в житейских ситуациях больные склонны выказывать пассивность и быстро отказываются от попыток добиться успешного резуль тата, замещая реальные действия фантазированием. Это свиде тельствует о слабости волевых процессов.

У всех больных дислексией обнаруживается церебрастениче ская симптоматика: снижение умственной работоспособности, повышенная утомляемость, затруднение произвольной концен трации внимания, повышенная отвлекаемость. Умственная про дуктивность отличается неравномерностью и колеблется в зна чительных пределах в разные дни и в разное время суток. У боль ных выявляются ограниченный кругозор, узкий круг интересов. Общая осведомленность низкая, особенно в отношении теоре тических сведений. Лучше ориентируются в житейско бытовых вопросах. Поэтому к бытовым ситуациям такие дети адаптиро ваны намного больше, чем к школе. Умозаключения детей с дис лексией чаще поверхностны, шаблонны; банальность мышле ния — их органическая черта.

Недоразвитие устной речи и нарушения фонематического восприятия не являются основной причиной дислексии. Недо статочно развита способность к отвлечению и обобщению. Срав нение понятий вызывает трудности: дети 8–9 лет при определе нии сходства и различия предметов выделяют второстепенные признаки. Счетные навыки слабо автоматизированы, выполня ются медленно, с ошибками, пересчитывание ведется по едини це или на пальцах. Акалькулия в чистом виде встречается у 30% детей; в остальных случаях усвоение математических навыков также страдает, хотя и в меньшей степени, чем чтение. Суммар ную оценку умственного развития при дислексии можно опре делить следующим образом: основные причины лежат не в не достатке интеллектуальных способностей, а в несформирован ности предпосылок интеллекта (памяти и внимания), слабости произвольной организации умственной деятельности и низкой работоспособности.

Чтение. У половины детей с дислексией после года полутора обучения в школе навык чтения обычно отсутствует. Это уже алек сия. Некоторые дети не знают букв, а остальные, выучив часть

https://t.me/medicina_free

98	НЕЙРОНАУКИ

алфавита, читают только короткие знакомые слова, изображе ние которых они запомнили как картинку. Четверть детей владе ют медленным слоговым чтением (6–10 слов в минуту), допус кая большое число ошибок. Остальные читают побуквенно. Ошибки чтения заключаются, во первых, в замене гласных и у е, е а; во вторых, в замене согласных, близких по произно шению: т д, г к, ж ш. Перестановки звуков происходят обычно в труднопроизносимых словах.

Письмо. У многих больных дислексия сочетается с грубыми нарушениями письма. Некоторые больные страдают полной аг рафией: они не знают всех букв, могут писать лишь несколько коротких слов, изображение которых выучили наизусть. В ряде случаев письмо чрезвычайно замедлено: прежде чем написать букву, ребенок подолгу вспоминает ее изображение. Письмен ные работы содержат большое количество ошибок. Наиболее распространенными являются замены гласных: например, «бел ка — билка», «часто — чосто». Нередки искажения падежных окончаний (аграмматизмы в письме). Другие ошибки заключа ются в пропусках гласных и нарушениях выделения слов в пред ложении. Слова иногда состоят из одних согласных: «живет — жвт», «сидит — сдт». Наблюдается слитное написание предло гов, раздельное написание частей слова (живет — жи вет), слит ное написание нескольких слов (живет в лесу — жвлсу).

Пограничная интеллектуальная недостаточность (общий IQ около 90%) не может рассматриваться в качестве основных меха низмов дислексии. Нарушения пространственной ориентиров ки (например, затруднения в ориентировке в сторонах тела и экстраперсонального пространства) в какой то мере могут объяс нять причину дислексии.

Нарушения памяти

Память — сохранение информации о раздражителе после прекращения его действия. Все биологические системы облада ют нервными аппаратами, обеспечивающими фиксацию, сохра нение, считывание и воспроизведение следа.

https://t.me/medicina_free

Нейропсихология	99

Выделяют различные характеристики памяти:

■память филогенетическая, наследственная, которая опре деляет строение каждого организма в соответствии с исто рией его вида;

■онтогенетическая память ответственна за явления имму нитета. Память рассматривается как психическая функция.

По длительности запечатления выделяют:

■иконическую память — запечатление длится несколько секунд;

■кратковременную память — запечатление длится несколь ко минут;

■долговременную память.

Характеристика по модальности включает:

■сенсорную память (зрительную, слуховую, тактильную, обонятельную);

■двигательную;

■эмоциональную (т. е. привлекаемую эмоционально зна чимыми стимулами);

■опосредованную и логическую память;

■по уровню регуляции — произвольный и непроизвольный уровень запоминания и воспроизведения. Именно в произвольной форме память выступает как особая дея тельность;

■по семантической организации память подразделяется на неосмысленную и семантически организованную.

Произвольная память характеризуется наличием мнестиче ской задачи; при непроизвольном запоминании такой задачи нет. Непроизвольная (непосредственная) память лучше функ ционирует в детском возрасте. Огромное число следов в обыч ных условиях не воспроизводится, они могут актуализироваться в условиях гипноза или других условиях. Во время хранения сле дов происходит их преобразование по законам кодирования ин формации или семантизации.

Гипермнезия — резкое увеличение объема и прочности запо минания; чаще всего это усиление механической памяти, осно ванной на тесном взаимодействии разных видов ощущений. Встречается при гипофизарных очагах.

https://t.me/medicina_free

100	НЕЙРОНАУКИ

Парамнезии (ложные узнавания) — ощущение знакомости объектов.

Амнезия может быть результатом локальных, а не общемозго вых симптомов. Два основных типа нарушений памяти: модаль но неспецифические нарушения памяти:

■плохое запечатление любой информации при поражении срединных неспецифических структур мозга. Возникает при поражении ствола, продолговатого мозга; при этом на рушения памяти протекают в составе синдрома нарушений сознания, внимания, цикла «сон — бодрствование»;

■при поражении диэнцефалона на уровне гипофиза боль ше страдает кратковременная память. Дефект связан с уси ленным действием механизмов интерференции следов побочными воздействиями, что является причиной по вышенной тормозимости следов кратковременной памя ти. Посторонняя деятельность, предложенная таким боль ным сразу после предъявления материала, «стирает» пред шествующие следы. Кроме того, имеет место повышенная реминисценция следов — лучшее отсроченное воспроиз ведение по сравнению с непосредственным;

■при поражении гиппокампа, миндалины, лимбической коры возникает корсаковский синдром (синдром при тя желой алкогольной интоксикации, описанный С.С. Кор саковым). Память на текущие события нарушается, но со храняется на далекие. Характерны конфабуляции в отно шении текущих событий и пространственно временная дезориентировка. Этих больных отличают аспонтанность, эйфория, нецеленаправленность поведения, что указыва ет на грубое нарушение мотивационной сферы. Расстрой ства гнозиса пространства и времени могут лежать в осно ве механизма развития корсаковского синдрома. У этих больных наблюдается неплохое непосредственное запечат ление слов — четыре пять из десяти. Однако достаточно кратковременной пустой паузы перед воспроизведением, и следы полностью стираются;

■при поражении медио базальных лобных отделов выявля ются нарушения кратковременной памяти и повышенная

https://t.me/medicina_free